Im Gegensatz zu anderen Therapiebereichen ist es in der Rheumatologie immer noch schwierig, bei allen Patientinnen und Patienten eine Remission zu erreichen. Zwei Anwendungen können die Chance auf klinische Remission mittels gemeinsamer Entscheidungsfindung von Betroffenen und Ärzteschaft erhöhen [1-4]. Zum einen ist das die treat-to-target (T2T)-Strategie und zum anderen das predict-to-treat (P2T)-Konzept, bei dem digitale Hilfsmittel zur Vorhersage von Ergebnissen oder Überwachung des Krankheitsverlaufs beitragen können [5]. Am Vorabend des SGR Jahreskongresses vom 31. August – 1. September 2023 sprachen Prof. Dr. med. Gerd Burmester (Charité Universitätsmedizin, Berlin) und Prof. Dr. Dr. Thomas Hügle (Centre hospitalier universitaire vaudois, Lausanne) im familiären Rahmen «Room-for-Rheum» über die zwei Konzepte. Die Highlights daraus sind nachfolgend für Sie zusammengefasst.
Die zielgerichtete Behandlung gemäss T2T-Strategie hat sich seit der Erstpublikation 2010 als Leitprinzip für die Behandlung der rheumatoiden Arthritis (RA) etabliert und umfasst mehrere unterschiedliche Elemente: die Definition eines Ziels und einer Methode zu dessen Messung, die Bewertung des Ziels zu einem vorher festgelegten Zeitpunkt, die Verpflichtung, die Therapie zu ändern, wenn das Ziel nicht erreicht wird, und die gemeinsame Entscheidungsfindung von Betroffenen und Ärzteschaft [1-4]. Laut Prof. Burmester kennen junge Rheumatologinnen und Rheumatologen die Entwicklung und die Entstehung des T2T-Konzepts jedoch wesentlich weniger als erfahrene Kolleginnen und Kollegen. Globale Initiativen wie beispielsweise EVEREST (EleVatE care in RhEumatoid arthritiS with Treat-to-target) sollen der neuen Generation helfen, das T2T-Konzept wieder ins Gedächtnis zu rufen. EVEREST hat zum Ziel, die flächendeckende Umsetzung und Erreichung der im Voraus vereinbarten Zielwerte zu verbessern [6].
Thomas Hügle: Mit der Etablierung des Ultraschalls in der Rheumatologie scheint das T2T-Konzept im Alltag etwas in den Hintergrund geraten zu sein. Wird das Konzept heute generell weniger angewendet?
Gerd Burmester: Das würde ich so nicht sagen. An der Charité arbeiten wir immer nach dem T2T-Konzept und ich glaube, dass T2T weiterhin in vielen Ländern angestrebt wird. Aber man muss beachten, dass die technischen Hilfsmittel und auch der Zugang zu Medikamenten nicht in allen Ländern gleich sind. Deshalb sind bewusst in der Literatur weder Medikamente, Laborwerte-Scores oder Outcome-Parameter, noch Daten zur Bildgebung erwähnt, die im Rahmen der T2T-Strategie verwendet werden sollen. Das Fehlen von konkreten Angaben soll die Entwicklung von länderspezifischen Umsetzungsmöglichkeiten der T2T-Strategie fördern, immer mit dem Ziel, die Remission von Patientinnen und Patienten zu verbessern. Dies erschwert allerdings die konkrete Umsetzung dieses Konzeptes.
Thomas Hügle: Ein wichtiger Eckpfeiler des T2T-Konzepts ist die Wahl eines vorab definierten Ziels und einer Methode zur Bestimmung, ob das Therapieziel erreicht wurde. Wie wird das Ziel «Remission» an der Charité in Berlin evaluiert? Werden die Werte jeweils alle 3 oder 6 Monate gemessen?
Gerd Burmester: Ich führe bei allen Patientinnen und Patienten alle 3 Monate eine volle Zählung der betroffenen Gelenke durch und berechne sowohl den Disease Activity Score 28, also den DAS28, als auch den Clinical Disease Activity Index, CDAI. Den CDAI verwenden wir für die Evaluation der Remission und den DAS28 für die allgemeine Aktivität. Die konsequente Erhebung ist essenziell, um gemäss T2T zu arbeiten, obwohl wir alle unter Zeitdruck stehen. Gerade die elektronische Erfassung dieser Daten gestaltet sich oft als sehr zeitintensiv.
Thomas Hügle: Dabei wäre die elektronische Erfassung dieser Daten von grosser Bedeutung für zukünftige Modelle. In gewissen electronic medical records werden bereits automatische Parameter-Rechner angewendet, um das vordefinierte Therapieziel durch Grafiken zu visualisieren. Würden solche Automatisierungen helfen, um vermehrt gemäss T2T zu arbeiten?
Gerd Burmester: Solche Grafiken würden definitiv helfen, um direkt den Impact von T2T zu sehen. Bei manchen elektronischen Krankenakten sind DAS28-Rechner bereits integriert. Jedoch lassen viele IT-Abteilungen keine externen Programme zur automatischen Berechnung zu. Ich persönlich ermittle den DAS28 und den CDAI jeweils manuell und schreibe die Werte in die elektronische Krankenakte.
Thomas Hügle: Man sieht also, dass sich die elektronische Erfassung der Patientendaten als zeitintensiv gestaltet. Gerade wenn Betroffene alle 3 Monate einbestellt werden, kann dies teuer werden. Ist T2T schlussendlich kosteneinsparend oder wird es teurer, wenn wir das Konzept bei allen Patientinnen und Patienten umsetzen? Mit anderen Worten, wie kosteneffizient ist T2T in der Praxis?
Gerd Burmester: Ich glaube, dass T2T absolut kosteneffizient ist. Berliner Rheumatologinnen und Rheumatologen beispielsweise erhalten 40 Euro pro Quartal und pro Patientin oder Patient vergütet. Selbst wenn diese 10-mal pro Quartal vorbeikommen, bleibt es bei diesem Preis. Die Betroffenen können mit tieferen Kosten gute Krankheitseinstellungen erwarten und werden durch die T2T-Behandlung und rechtzeitige Diagnose nicht mehr so schnell invalide. In der Zukunft kann dies auch durch weitere Konzepte wie P2T unterstützt werden.
Thomas Hügle: Stichwort P2T: Wie der Name predict-to-treat besagt, bietet dieses Konzept einen spannenden Ansatz, um die Vorhersage von Krankheitsverläufen zu verändern. Welche Rolle spielen prädiktive Parameter wie zum Beispiel Biomarker in der Zukunft?
Gerd Burmester: In den letzten Jahren wurde viel über Biomarker diskutiert, aber leider gibt es diese prädiktiven Biomarker für die RA noch nicht. Stellen Sie sich vor, Frau Meier sitzt bei mir in der Sprechstunde und hat auf eine Methotrexat (MTX)-Therapie nicht angesprochen. Welches Medikament soll ich ihr als nächstes geben? In solchen Fällen wären prädiktive Marker für oder gegen ein Medikament von grossem Nutzen. In Zukunft wird uns sicher auch die künstliche Intelligenz helfen, alle Parameter und Variablen zu analysieren und evaluieren. Aber leider sind wir noch lange nicht da.
Thomas Hügle: Möglicherweise wäre es effektiver, zunächst Prognosen mittels Registerdaten zu erstellen, anstatt sofort ein passendes Medikament anhand eines prädiktiven Faktors zu erwarten. Ich bringe oft das Beispiel eines Pneumonie-Patienten, der stationär behandelt wird und dem es nach 5 Tagen besser geht, doch der CRP-Wert hinkt noch hinterher. Könnte man im Laborbericht besonders vermerken, dass man basierend auf Registerdaten eine Senkung des CRP-Werts in den nächsten zwei Tagen erwarten kann und den Patienten dann angesichts des Trends entlassen? Wie hilfreich sind solche Vorhersagen in der Praxis?
Gerd Burmester: In den USA werden diese Prozesse schon bald implementiert und auch bei uns werden diese Vorhersagen in Zukunft vermehrt zum Einsatz kommen. Bei teuren Gesundheitssystemen wächst der Druck, Erkrankte früher zu entlassen. Die Entwicklung von Modellen und Algorithmen werden diesen Trend fördern.
Thomas Hügle: Genau, in den USA gibt es solche Modelle bereits. Epic ist der Marktführer für electronical medical records und ihr Programm Cosmos arbeitet mit Billionen von Daten und Patientenkontakten, um Vorhersagen zu treffen. Um nun zurück auf das Pneumonie-Beispiel zu kommen: Wenn der erwähnte Vermerk in der Patientenakte bei einer Pneumonie eine Rolle spielen könnte, warum dann nicht auch bei der Arthritis?
Gerd Burmester: Absolut. Wir würden Pneumonie-Betroffene nicht einfach so nach Hause entlassen, sondern ein Fernmonitoring mittels Sauerstoff- und Blutdruckmessungen durchführen, so dass man sie im Notfall wieder zurückrufen kann. Bei RA-Betroffenen handelt es sich selten um Notfälle und somit hätte man ein noch grösseres Behandlungszeitfenster. In Zukunft könnten auch Wearables wie Smart Watches eine Rolle beim Monitoring spielen.
Thomas Hügle: Diese Wearables sind derzeit sehr beliebt und wären definitiv eine kostengünstige Option für das Monitoring. Alltägliche Wearables besitzen aber leider keine Funktion, um klinische Werte wie DAS28 zu evaluieren.
Gerd Burmester: Vielleicht ist dies nur eine Frage der Zeit. Die Geräte können mittlerweile Anzahl der Schritte, Blutsauerstoffgehalt, Kalorienverbrauch, Geschwindigkeit beim Gehen, etc. messen. Möglicherweise korreliert der DAS28 mit einer dieser Messungen.
Thomas Hügle: Solche Messungen sind jedoch eher Monitoring als Prädiktion. Es gibt aber bereits jetzt Patientinnen oder Patienten, bei denen man schon während der Konsultation weiss, dass es ihnen auch beim nächsten Arztbesuch nicht besser gehen wird. Wir haben dies mit den Swiss Quality Management (SCQM)-Daten gezeigt: Es gibt eine Abweichung von 8 % zwischen den geschätzten und den tatsächlichen DAS28-Werten bei Folgekonsultationen [7]. In Zukunft könnten solche Algorithmen also den DAS28 in 6 Monaten voraussagen. Wird uns dieses Wissen weiterbringen?
Gerd Burmester: Diese Algorithmen werden zukünftig vermehrt auf uns zukommen und wir werden aufwendige Studien durchführen müssen, um die Aussagekraft der prädiktiven Parameter zu evaluieren. Gerade mit den grossen Mengen an amerikanischen Versicherungsdaten werden solche Vorhersagen aber immer wahrscheinlicher. Jedoch muss man diese Daten kritisch hinterfragen, denn falsche Diagnosen oder fehlkodierte Einträge können die Vorhersage beeinträchtigen. Möglicherweise werden die fehlerhaften Einträge aber durch die grosse Zahl an Daten ausgedünnt.
Thomas Hügle: Ich komme nochmals auf die Wearables und das Potential, das P2T-Konzept mit den alltäglichen Instrumenten zu unterstützen, zurück. Patientinnen und Patienten finden die Wearables gut, doch können diese Daten im klinischen Workflow verwendet werden?
Gerd Burmester: Ich glaube an objektive Messungen, um dann basierend darauf die Therapie und Medikation im ärztlichen Gespräch zu bestimmen. Bei meinen Patientinnen und Patienten schaue ich nun jeweils, ob sie ein Wearable tragen und diskutiere die Daten mit ihnen. Bei 12’000 Schritten pro Tag weiss ich, dass das Leiden nicht so hoch ist. Wenn aber eine Patientin nur noch 2’000 Schritte pro Tag schafft im Vergleich zu 5’000 Schritten früher, dann weist dies darauf hin, dass etwas nicht stimmt. Dies bringt die Diskussion mit den Patientinnen und Patienten auf eine andere Basis. Sicher werden wir in Zukunft vermehrt solche Daten in der Sprechstunde behandeln.
Das animierte Gespräch zwischen Prof. Hügle und Prof. Burmester zeigte, dass sich das T2T-Konzept seit 2010 bei der Behandlung von RA-Betroffenen als Therapiestrategie weiter etabliert hat. T2T strebt weiter die Ziele «keine Schmerzen, keine Funktionseinschränkung und ein normales Leben» durch die gemeinsame Therapieentscheidung und objektive Bewertung der Krankheit an [1-4]. Obwohl immer bessere RA-Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen, fehlen nach wie vor die prädiktiven Parameter für eine precision medicine. Das P2T-Konzept, auch mit Hilfe von alltäglichen Instrumenten wie Wearables, könnte hier in Zukunft eine spannende Rolle spielen.
Dieser Beitrag entstand mit finanzieller Unterstützung der AbbVie AG, Alte Steinhauserstrasse 14, Cham.
CH-ABBV-240101_09/2024
Dieser Beitrag wurde auf Deutsch freigegeben.
1. Smolen, J.S., et al., Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis,2010. 69 (4): p. 631-7.
2. Smolen, J.S., et al., Treating rheumatoid arthritis to target: 2014 update of the recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis, 2016. 75 (1): p. 3-15.
3. Smolen, J.S., et al., EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis, 2020. 79(6): p. 685-699.
4. Smolen, J.S., et al., EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2022 update. Ann Rheum Dis, 2023. 82(1): p. 3-18.
5. Davergne, T., et al., Wearable Activity Trackers in the Management of Rheumatic Diseases: Where Are We in 2020? Sensors (Basel), 2020. 20 (17).
6. Irish Medical Times. Irish rheumatology committee formed as part of global initiative focused on achieving treat-totarget goals. https://www.imt.ie/news/healthcare-news/irish-rheumatology-committee-formed-as-part-of-globalinitiative-focused-on-achieving-treat-to-target-goals-10-08-2023/. Last access: 09.09.2024
7. Kalweit, M., et al., Personalized prediction of disease activity in patients with rheumatoid arthritis using an adaptive deep neural network. PLoS One, 2021. 16 (6): p. e0252289.
Die Referenzen können durch Fachpersonen bei medinfo.ch@abbvie.com angefordert werden.
Partner:
